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Stationäre und teilstationäre Leistungsabrechnung nach DRG und PEPP - mit PrüfvV

Die richtige Leistungsabrechnung im Krankenhaus ist ein wesentlicher Schlüssel zum wirtschaftlichen Erfolg. Dazu gehört die vollständige Dokumentation des Behandlungsverlaufes ebenso wie aller kodierungsrelevanten Sachverhalte. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Dokumentation auch weiteren Sachverhalten dienen muss:

Die Anforderungen an die Dokumentation sind für im pauschalierten Entgeltsystem sowohl für die DRG als auch für die PEPP besonders von den Abrechnungsvorschriften geprägt. Die Fallpauschalen leiten sich für die somatischen und für psychiatrischen Abrechnungen aus den sich aus der Behandlung ergebenden Diagnosen und durchgeführten Maßnahmen/ Prozeduren im Einzelnen her. Somit kann eine DRG oder PEPP nicht falsch sein, wenn für deren Ermittlung die tatsächlich erbrachten Leistungen kodiert und der für den Behandlungszeitraum jeweils gültige Diagnosen- und Prozedurenkatalog sowie der Grouper verwendet werden.

Ist nicht alles gesagt?

BDO-Gutachten im Auftrag der DKG 2011: 96 Prozent aller Abrechnungen unbeanstandet!

Warum behaupten aber Krankenkassen und ihnen folgend die Medien immer wieder, dass Krankenhausabrechnungen falsch seien?

Weil auf der Grundlage der Rechtsvorschriften des § 275 Abs. 1c SGB V die Krankenkassen Krankenhausrechnungen beanstanden und daraus Rückforderungen generieren. Für die Krankenkasse ist jede nachträglich zu korrigierende Rechnung eine Falschabrechnung! Dem muss das Krankenhaus mit Sachkunde und Konsequenz begegnen. Einzelfallprüfungen sind für die Krankenhäuser aufwändig und teuer. Der Streit der vergangenen Jahren mündete am 18.07.2014 vor der Schiedsstelle in die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG. Diese tritt am 01.09.2014 in Kraft und gilt für alle stationären und teilstationären Krankenhausbehandlungsfälle nach § 39 SGB V mit Aufnahmedatum ab 01.01.2015. Damit ändert sich für jedes Krankenhaus der Ablauf der Fallprüfungen, nicht aber die Regelungen für die Dokumentation abrechnungsrelevanter Sachverhalte, wie Diagnosen und Prozeduren.

Ein regelmäßiges externes Audit der Prozesse sowie der Abrechnung hilft Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen, sichert damit zusätzlich die Liquidität und ist gleichzeitig die Basis für die erfolgreiche Fallprüfung unter ständig sich ändernden Anforderungen.