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sachlich-rechnerische Richtigkeit versus Auffälligkeitsprüfung?

Das BSG hat der Krankenhauslandschaft ein neues Thema für aktive Auseinandersetzungen mit den gesetzlichen Krankenkassen geschenkt. Zum einen mit den beiden Urteilen B 1 KR 25/13 R sowie B 1 KR 26/13 R vom 14.10.2014 im Zusammenhang mit der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und bereits mit dem Urteil B 1 KR 29/13 R vom 01.07.2014 im Zusammenhang mit der Aufwandspauschale.

Dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Bestandteil des Prüfverfahrens ist, wird niemand bestreiten. Es wird auch seit Jahrzehnten im Tagesgeschäft praktiziert. Vor den v.g. Urteilen des BSG stellte diese aber immer auf die wortwörtliche Ordnungsmäßigkeit der Rechnungslegung ab, d.h. waren die abgerechneten Entgelte dem Grund und der Höhe nach korrekt, wurden erforderliche Verlegungsabschläge berücksichtigt oder Fallzusammenführungen entsprechend den aktuellen Regelungen angewendet, Zuzahlungen der Patienten in erforderlicher oder tatsächlich geleisteter Höhe abgesetzt, Fachrichtungs- und Entgeltschlüssel vereinbarungsgemäß angewendet, Zulassungsvorraussetzungen erfüllt usw. . Keine Patientenabrechnung eines Krankenhauses hat sich diesen Prüfungen und ggfs. Korrekturerfordernissen verweigert. Grundlagen waren und sind immer die konkreten Forderungen des § 301 SGB V, die aktuellen Abrechnungsvorschriften nach der Fallpauschalenverordnung oder der Bundespflegesatzverordnung und der jeweiligen Budgetvereinbarung. Der Ansatz des BSG geht über diese Anforderungen weit hinaus.

Während das Urteil vom 01.07.2014 die bis dahin geeinte Nichtzulässigkeit der Erweiterung des Prüfauftrages nach Prüfungsabschluss verneint und dazu wie folgt ausführt:

"Die Klägerin kann aus der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nichts für sich herleiten. Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Denn die Beklagte durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung."

hat das BSG diese im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Prüfung für zulässig befunden. Gefolgt von den beiden Urteilen vom 14.10.2014 wird der Umfang der sogenannten sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausabrechnungen erneut erweitert. Diese Aussagen haben, wie die Praxis bereits zeitg, fatale Folgen.

Zum einen lehnen die Kostenträger die Vergütung der Aufwandspauschalen mit der Begründung ab, es sei gar keine Auffälligkeitsprüfung gewesen und zum anderen kann mit dieser Auslegung die Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V und in deren Folge die PrüfvV ausgehebelt werden. Für die sachlich-rechnerische Richtkeit gelten keine Bearbeitungsfristen, nur die vierjährige (oder dreijährige - das BSG wird dazu noch entscheiden) Verjährung. Aktuell liegt der Fokus der Krankenkassen noch auf der Verweigerung der Aufwandspauschale und der Aufhebung der Bearbeitungsfristen, hier die Frist von 6 Wochen für die Anzeige der Auffälligkeit.

Das BSG hat hier zwei unterschiedliche Sachverhalte verknüpft. Der § 275 1c regelt im 1. Halbsatz die Prüfung bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von deren Voraussetzungen, Art und Umfang = primäre Fehlbelegung und Leistungspflicht der Krankenkasse; und im 2. Halbsatz die Abrechnungsprüfung die Prüfung der bereits erteilten Zwischen- oder Schlussrechnung. Diese Abrechnungsprüfung unterliegt aber den nachfolgenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfungen gemäß § 275 Abs. 1c i.V m. der PrüfvV. Das Prüfverfahren der Krankenkassen beginnt regelmäßig erst nach Übermittlung der Schlussrechnung. Somit kann in diesen Fällen immer von einer Auffälligkeitsprüfung ausgegangen werden. Diese Auffassung wird auch gestützt durch die Rechtsvorschrift, dass die Krankenkassen stets den MdK beauftragen müssen, wenn es um die Prüfung medizinischer Sachverhalte geht. Im Umkehrschluss ergibt sich daraus folgerichtig, dass es sich um eine Auffälligkeitsprüfung handeln muss, wenn der MdK mit der Prüfung eines medizinischen Sachverhaltes beauftragt wurde. Dem voraus kann die sozialmedizinische Fallberatung der Krankenkassen durch den MdK gehen. Die Fallberatung basiert aber ausschließlich auf den nach § 301 SGb V übermittelten Daten des Krankenhauses. Diesen zuzurechnen sind aber medizinische Begründungen, wenn es sich um grundsätzlich ambulant zu erbringende, aber stationär durchgeführte Maßnahmen handelt. Erst wenn die Auffälligkeit dadurch nicht beigelegt werden kann, erfolgt die Beauftragung des MdK mit der Fallpüfung. Nach § 276 Abs. 2 SGB V ist in diesen Fällen das Krankenhaus verpflichtet an den MdK, und nur an diesen, entsprechende begründende Unterlagen zu übergeben bzw. diesem zur Einsicht im Rahmen einer Vor-Ort-Prüfung zur Verfügung zu stellen.

Mit Inkrafttreten der PrüfvV zum 01.09.2014 mit Wirkung zum 01.01.2015 wurde die Anzeige der Auffälligkeitsprüfung durch die Krankenkassen verbindlich vereinbart. Dieses Verfahren haben die Kassen eingeführt und wenden es im Tagesgeschäft an. Daraus ergibt sich aber zwangsläufig, dass in diesen Fällen eine Auffälligkeitsprüfung eingeleitet und durchgeführt wird. Eine Verweigerung der Vergütung der Aufwandspauschale entbehrt hier ihrer Grundlage. In den Anschreiben wird zumeist auch direkt der Bezug zur PrüfvV durch Angabe der Auffälligkeit Rechnung getragen. Für die geprüften Krankenhausfälle verweist der MdK stets im Gutachten auf die Rechtsgrundlage seines Gutachtenauftrages.

Eine Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit liegt also nur dann vor, wenn die Prüfung ohne Einschaltung des MdK erfolgte und somit auf die Inhalte der Rechnung abstellt. Für diese Überprüfung gelten die Fristenregelungen des § 275 Abs. 1c SGB V grundsätzlich nicht.

Fazit: Es gilt der Erfahrungswert: Wehret den Anfängen! Das Prüfungsverfahren fordert enrome Ressourcen des Krankenhauses. Dem trug der Gesetzgeber mit der Einführung der Aufwandspauschale Rechnung. Wenn ein Gutachten des MdK mit Bezug auf die Rechtsgrundlage des § 275 SGB V vorliegt, besteht ein Anspruch. Ihn gilt es einzufordern.

 


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