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PrüfvV vom 18.07.2015

Autor: Friederike Löser am 19.08.2014

Am 18.07.2014 verständigten sich der GKV-SV und die DKG vor der Schiedsstelle zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG. Diese tritt am 01.09.2014 in Kraft und gilt für alle stationären und teilstationären Krankenhausbehandlungsfälle nach § 39 SGB V mit Aufnahmedatum ab 01.01.2015.


Eckpunkte:

  1. Alle landesvertraglichen Vereinbarungen nach § 112 SGB V verlieren ihre Gültigkeit soweit sie Regelungen des Prüfverfahrens betreffen, welche in der PrüfvV bundeseinheitlich geregelt sind. Ergänzende Vorschriften behalten Ihre Gültigkeit.
  2. Ambulante Leistungen nach §§ 115b und 116b sind nicht in dieses Verfahren einbezogen.
  3. Entbindungsfälle sind dann einbezogen, wenn die erbrachten Behandlungsleistungen über die komplikationslose Entbindung nach § 24f SGB V hinausgehen.
  4. Grundlage für alle Prüfungen ist der korrekte und vollständige Versand der abrechnungsbegründenden Unterlagen nach § 301 incl. aller dort geforderten Begründungen und Ergänzungen.
  5. Die Krankenkasse ist bei Erkennen einer Auffälligkeit verpflichtet, dem Krankenhaus die Prüfung innerhalb von 6 Wochen anzuzeigen. Die Auffälligkeit kann auch eine Vollprüfung aller abrechnungsrelevanten Sachverhalte einschließen.
  6. Es wird ein Vorverfahren eingeführt, welches dem Krankenhaus die Korrektur und oder Ergänzung der übermittelten Daten ermöglicht und den Falldialog zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ohne MdK einschließt, aber auf 12 Wochen begrenzt ist und immer ohne Anspruch auf die Aufwandspauschale endet.
  7. Nach Beauftragung des MdK ist die Korrektur und oder Ergänzung der Behandlungsdaten durch das Krankenhaus grundsätzlich nur einmalig möglich, wenn diese innerhalb von 5 Monaten bei der Krankenkasse eingehen.
  8. Die Art und Weise der Prüfung zeigt der MdK dem Krankenhaus an. Dazu soll überwiegend die elektronische Kommunikation genutzt werden.
  9. Ab 01.07.2015 soll eine ergänzende Vereinbarung hinsichtlich des elektronischen Datenaustausches zu allen Prüfungen in Kraft treten.
  10. Wenn die Prüfung eine Korrektur der Abrechnung zur Folge hat, muss die Krankenkasse innerhalb von 9 Monaten dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe dafür mitteilen.
  11. Grundsätzlich kann die Krankenkasse sowohl nach einem Vorverfahren als auch nach erfolgter Prüfung einen Erstattungsanspruch mit einem bestehenden Leistungsanspruch aufrechnen.

Die Fallprüfungen stellen somit ab dem 01.01.2015 eine neue Herausforderung dar. Informieren Sie sich rechtzeitig und umfassend. Nutzen Sie auch die Möglichkeit von In-house-Seminaren. Wichtige Tipps zur Erleichterung ihrer Arbeitsabläufe vor Ort runden dieses praxisbezogene Seminar ab.


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