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BSG legt "Beratung vor Regress" bei Richtgrößenprüfung sehr eng aus

Der Grundsatz „Beratung vor Regress“ in der Wirtschaftlichkeitsprüfung greift nur, wenn Vertragsärzte ihr Richtgrößenvolumen für Arzneimittel zum ersten Mal um mehr als 25 Prozent überschreiten. Als „erstmalige Überschreitung“ gelten jedoch auch Fälle vor Inkrafttreten der gesetzlichen Regelung im Januar 2012. Das hat das Bundessozialgericht jetzt in seinem Urteil - B 6 KA 44/13 R -vom 23.10.2014 entschieden.

"Zwar bestimmt § 106 Abs 5e Satz 7 SGB V, dass die Regelung des Absatz 5e auch für Verfahren gilt, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren. Diese ‑ nachträglich angefügte ‑ Regelung stellt aber keine Klarstellung, sondern eine Änderung der bisherigen Rechtslage dar, wonach sich Wirtschaftlichkeitsprüfungen grundsätzlich nach dem Recht richten, das im jeweiligen Prüfungszeitraum gegolten hat. Etwas anderes gilt nur für die Gestaltung des Verfahrens der Prüfung; hierzu gehört die Regelung über die Ersetzung der Regressfestsetzung durch eine individuelle Beratung jedoch nicht. Da Satz 7 mit Wirkung zum 26.10.2012 in Kraft getreten ist, entzieht er den vor seinem Inkrafttreten nach altem Recht ergangenen Entscheidungen der Beschwerdeausschüsse nicht die Grundlage." (vgl. Terminbericht des BSG http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2014&nr=13599)

Mehrere Fachgerichte hatten diese Frage zuvor anders beurteilt. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte zum Beispiel entschieden, dass als „erstmalige Überschreitung“ die anzusehen sei, die nach der Einführung des Grundsatzes „Beratung vor Regress“ erfolgt sei. Damit hätten Überschreitungen und Regresse vor 2012 keine Rolle mehr gespielt. Der KBV-Vorstand sieht eine steigende Regressgefahr.


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