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Der Druck auf die Krankenhäuser wächst – es gilt die Schätze zu heben

Strukturierte Analysen, Bewertung von Wachstumspotentialen und Netzwerke implementieren

Kompetenz im Gesundheitswesen von A wie Ambulant bis Z wie zusätzliche Angebote.

Häufig hört man die Argumentation, dass für ein Krankenhaus die ambulanten Angebote nicht attraktiv sind, weil keine kostendeckenden Vergütungen erzielt werden, zusätzliche Aufwände für die Vorhaltung erforderlich sind und Kapazitäten des stationären Leistungsbereiches gebunden werden.

Grundsätzlich ist das nicht falsch, aber es ist nicht alles. Durch die Vorhaltung von ambulanten Leistungsangeboten wird die Klinik besser in das Versorgungsnetzwerk des Betreuungsgebietes einbezogen, werden Patientenbindungen erzeugt, welche multiplizierend wirken und Leistungsbereiche einbezogen, welche dem Krankenhaus ansonsten nicht oder nicht mehr zugänglich sind.

Somit muss auch der ambulanten Leistungsabrechnung im Krankenhaus mehr Gewicht beigemessen werden.

Die richtige Leistungsabrechnung im Krankenhaus ist ein wesentlicher Schlüssel zum wirtschaftlichen Erfolg. Dazu gehört die vollständige Dokumentation des stationären, teilstationären oder ambulanten Behandlungsverlaufes ebenso wie aller kodierungsrelevanten Sachverhalte.

Wenn die Entgeltfindung auf der Grundlage eines mathematischen Prinzips wie bei den DRG und PEPP erfolgt, wo liegen dann die Ursachen für die Rückforderungen?

Das sind:

  • streitbehaftete Auslegungen zur medizinischen Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren,
  • strittige Erfüllung von Strukturanforderungen für die Kodierung einer erbrachten Leistung
  • strittige Erfüllung der inhaltlichen Voraussetzungen für durchgeführte Maßnahmen, wie Komplexbehandlungen,
  • strittige wirtschaftliche Leistungserbringung, insbesondere die Notwendigkeit der Verweildauer
  • unterschiedliche Gewichtung von Behandlungsdiagnosen bei der Behandlung mehrerer Erkrankungen
  • echte unrichtige oder unvollständige Kodierung von medizinischen Sachverhalten.

Insbesondere bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 275 Abs. 1c SGB V der durchgeführten Behandlungen erhalten Krankenhäuser nicht die Vergütung für die erbrachten Leistungen, sondern nur für die anerkannten Leistungen.

Deshalb ist ein erfolgreiches Fallmanagement von der Prüfanzeige bis zum Klageverfahren auch ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg.